[제2-1호 서식]<개정 2015.4.13.> 신원진술서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.
성 명					한 자							사진 (3cm×4cm)
주민등록번호	-								혈액형
등록기준지
주 소
실거주지										연락처	자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장	직장명 : 소재지 :
국적 관계	□ 대한민국		□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기			취 미							자격증
재산 관계	본인 및 배우자	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당 및 사회단체 활동관계	□ 있음	단 체 명				기 간				직 책		활동 내용
						. . ∼ . .
	□ 없음
						. . ∼ . .
병역관계	본 인	군 별		병 과		최종 계급		군 번		기 간			미필 사유
										. . ∼ . .
	자 (성명)									. . ∼ . .
	자 (성명)									. . ∼ . .
학 력	학 교 명	기 간					전공 학과			학 위		소 재 지
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)	상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적	동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족관계	관 계	성 명	생년월일	직 업	거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족
친교 인물
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

신원진술서 작성방법

【 유의사항 】

① 신원조사를 위한 신원진술서 작성 및 제출은 국회보안업무규정에 의해 공무원으로 임용되기 전에 반드시 하도록 되어 있으므로 해당되는 모든 사항에 대하여 성실히 기재하여 주시기 바랍니다.

② 신원진술서는 1부(앞면, 뒷면)를 작성합니다.

③ 신원진술서에 사용되는 사진은 인화지에 인화된 사진으로서 동일 원판, 동일 크기의 사진이어야 합니다.

⑤ 자필 혹은 컴퓨터(워드)로 작성하도록 합니다.

⑥ 모든 항목에 반드시 내용이 기재되어야 하므로 해당사항이 없는 곳에는 “해당없음”이라고 기재하십시오.

【 작성방법 】

(1) 성명 · 주민등록번호 · 등록기준지

- 주민등록등본 및 기본증명서(또는 가족관계증명서)를 참고하여 작성합니다.

- 신원진술서 조회는 합격자의 해당 등록기준지 관할 경찰서에서 하게 되며 제출한 주민등록등본, 기본증명서 등을 참고로 하기 때문에 주민등록표상의 성명, 주민등록번호와 모두 일치하여야 합니다.

- 개명 등으로 응시원서 등의 성명과 주민등록표상의 이름이 다른 경우, 기본증명서(또는 가족관계증명서)와 주민등록표상의 성명이 다른 경우에는, 이의 정정․동일화와 별개로 주민등록표상의 성명․주민등록번호를 기준으로 작성합니다.

(2) 주소 : 현재의 주소로서 주민등록초본상의 주소를 기재합니다.

(3) 직장명 및 소재지 : 현재 다른 직장에 다니고 있는 사람만 기재합니다.

(4) 전화번호 : 본인에게 직접 연락이 될 수 있는 전화번호를 기재합니다.

(5) 본인 · 배우자 및 미혼 자녀 재산

- 민법상의 동산 및 부동산을 의미합니다.

ㆍ미혼인 경우 : 본인의 명의로 되어 있는 부동산, 동산의 액수를 기재

ㆍ기혼인 경우 : 본인 및 배우자의 명의로 되어 있는 부동산, 동산의 액수를 기재

(6) 정당 및 사회단체 활동관계

- 본인이 가입한 정당이나 사회·시민단체에 관하여 기재합니다.

- 해당사항이 없으면 ‘해당 없음’이라고 반드시 기재합니다.

(7) 병역

- 주민등록표초본에 있는 본인의 병역사항을 기재합니다.

ㆍ 군별, 병과, 최종계급, 군번, 복무기간 등을 기재하되 기억이 나지 않거나 구분이 애매한 경우에는 주민등록표초본상의 기재사항에 따릅니다.

ㆍ 미필사유 : 병역면제, 입영연기중, 제2국민역, 연령미달, 여자 등을 기재합니다.

(8) 학력

- 본인의 최종학력이 나타나도록 기재합니다. (고등학교 학력부터 기재)

ㆍ 학교명 : 본인이 졸업한 학교명이 현재 폐교, 학교명의 변경 등의 사유로 존재하지 않는 경우에는 졸업당시의 학교명을 기재하시기 바랍니다.

ㆍ 기  간 : 입학년월일, 졸업년월일을 기재하는 것을 원칙으로 하되 입학년월․졸업년월만 기재하는 것도 가능합니다.

ㆍ 전공학과 : 전문대이상의 학력기재 시 적습니다.

ㆍ 소재지 : 학교의 소재지를 기재합니다(동․면단위까지 기재).

(9) 경력

- 본인의 가장 최근 경력이 나타나도록 기재합니다.

- 경력사항은 공무원으로서의 재직경력 뿐만 아니라 민간기업의 근무경력도 기재합니다. 경력이 없는 경우 “없음”이라고 기재해야 합니다.

(10) 해외거주사실

- 본인의 해외거주사실을 기재합니다.

- 해당사항이 없으면 ‘해당 없음’이라고 반드시 기재합니다.

(11) 가족사항

- 본인(및 배우자)의 가족사항을 기재합니다.

- 기재 순서는 직계존속, 배우자, 직계비속, 형제자매 순으로 기재합니다.

- 직계존속, 배우자, 직계비속은 동일한 주민등록표상에 없다하더라도 모두 기재합니다.

(12) 북한 및 해외거주 가족

- 본인의 직계존비속, 배우자, 형재자매 중 북한이나 해외에 거주하는 가족은 반드시 기재합니다.

- 해외유학, 사업상의 목적으로 해외에 체류하지만 주민등록상 주소는 국내에 있는 경우에는 해외거주 가족에 해당되지 않습니다.

(13) 친교인물

- 본인의 초·중·고·대학의 교우 혹은 친척·선배·은사 등 2명에 대해 인적사항까지 기재합니다. (반드시 2명 이상을 작성하여야 합니다)

- 본인의 직계존비속, 배우자, 형제자매는 친교인물이 될 수 없습니다.
(삼촌·매형·형부 등은 가능)

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,  이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 진행할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인
배우자
자녀
자녀
자녀

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인	가 족
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)

개인정보 보유기관장 귀하