건강보험 제도에서 제공하는 상한제 사후환급금, 과연 이 제도가 우리에게 어떤 도움을 줄 수 있을까요? 상한제 사후환급금은 환자가 부담한 의료비 중 본인 부담 상한액을 초과한 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이를 통해 의료비 부담을 줄이고 가계 경제에 도움을 주기 위해 마련된 제도인데요. 자세히 알아보겠습니다.
상한제 사후환급금의 개념
상한제 사후환급금은 본인 부담 상한제에 따라 발생하는 환급금으로, 건강보험료에 비례해 많은 의료비를 지출한 경우 발생합니다. 상한제 사후환급금 제도는 2004년부터 시행되었으며, 연간 본인 부담금을 소득 분위에 맞춰 상한액을 초과하면 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담합니다.
본인부담액 상한제란?
본인부담액 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 마련된 제도입니다. 개인의 소득에 따라 본인부담 상한액을 설정하고, 이 금액을 초과하는 본인 부담금을 건강보험공단이 부담하게 됩니다. 다만, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법으로 지출된 본인 부담금은 제외됩니다.
본인부담상한액 기준
건강보험공단에서는 개인의 소득을 총 10등급으로 나누어 각 등급에 따라 본인부담상한액을 설정합니다. 소득에 따라 상한액이 다르기 때문에 연도별로 본인부담상한액 기준표가 제공됩니다.
사전급여와 사후급여
본인부담 상한제는 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.
사전급여
사전급여는 동일 요양기관에서 발생한 본인부담금 총액이 연간 본인부담상한액을 넘는 경우, 환자는 상한액까지만 부담하고 초과된 금액은 병의원에서 직접 건강보험공단에 청구하는 방식입니다. 예를 들어, 2023년 기준으로 780만원을 초과한 경우 초과된 금액은 병의원이 직접 청구하여 환자는 780만원까지만 부담합니다.
사후급여
사후급여는 당해 연도에 여러 병의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산하여 본인부담상한액을 초과하는 경우, 초과 금액을 공단에서 돌려받는 제도입니다. 이는 본인이 직접 신청해야 하며, 사후급여에 대해 잘 알고 있어야 손해를 보지 않을 수 있습니다.
상한제 사후환급금 예시
일반적인 경우
요양병원에 120일 미만 입원한 경우 본인부담금이 800만원이었다면, 상한제 사후환급금 신청을 통해 본인부담상한액 162만원을 제외한 638만원을 돌려받을 수 있습니다.
요양병원 입원일수 120일 초과
이 경우 본인부담금이 800만원일 때, 본인부담상한액 227만원을 제외한 573만원을 환급받을 수 있습니다.
상한제 사후환급금 신청 방법
오프라인 신청 방법
상한제 사후환급금을 오프라인으로 신청하려면 지급대상자에게 발송된 지급신청서에 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 국민건강보험공단 지사에 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 신청하면 됩니다. 본인이 신청하기 어려운 경우 가족이나 다른 사람의 계좌로 지급 신청 시, 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등을 추가로 제출해야 합니다.
온라인 신청 방법
온라인으로 신청하려면 민원여기요에서 개인민원 -> 환급금(지원금) 조회/신청으로 접속하여 신청할 수 있습니다.
상한제 사후환급금 지급일
매년 89월경, 건강보험공단에서 상한제 사후환급금 대상자에게 안내 고지서를 발송합니다. 이는 직전 연도 1월12월까지의 본인부담상한제를 초과한 대상자에게 환급금을 신청하라는 고지입니다. 신청 후, 심의를 거쳐 약 일주일 이내에 환급금이 지급됩니다.
상한제 사후환급금 제도는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 경감시켜 주는 중요한 제도입니다. 사전급여와 사후급여의 차이점을 잘 이해하고, 본인 부담금을 초과한 경우 적절히 환급금을 신청하여 경제적 부담을 덜어내는 것이 중요합니다. 상한제 사후환급금에 대해 잘 알고 활용하면 의료비 부담을 훨씬 더 효율적으로 관리할 수 있습니다.